Диагностика

Диагноз СМС ставится при обнаружении делеции 17p11.2, затрагивающей ген RAI1, или мутации генаRAI1.
СМС следует заподозрить при наличии симптомокомплекса, который включает:

Характерные черты лица (см. «Клиническая картина»), которые с возрастом становятся более яркими (рис.1-3).
Легкая или среднетяжелая мышечная гипотония в сочетании с затрудненным вскармливанием и задержкой физического развития.
Малые аномалии скелета.
Низкорослость (в препубертатном периоде).
Брахидактилия.
Патология глаз.
Патология ЛОР-органов.
Задержка речевого развития в сочетании с тугоухостью или без нее.
Периферическая нейропатия.
Более или менее сильные нарушения когнитивных функций и задержка психического развития.
Ярко выраженные психоневрологические нарушения, которые включают расстройства сна, стереотипии и дезадаптивное поведение (Finucane et al 1994, Dykens & Smith 1998, Smith et al 1998a, Finucane et al 2001, Martin et al 2006). Расстройства сна носят постоянный характер и обусловлены неправильным суточным ритмом секреции мелатонина (Potocki, Glaze et al 2000; De Leersnyder et al 2001).

	Рисунок1. Дети с СМС. Слева — девятимесячная девочка, справа — мальчик в возрасте 30 месяцев. Обращают на себя внимание брахицефалия, выпуклый лоб, монголоидный разрез глаз,короткий нос с открытыми вперед ноздрями, характерный рот с вывернутой наружу мясистой верхней губой, имеющей форму шатра, и легкая микрогения. Заметны также бледная (гипопигментированная) кожа и розовые пухлые щеки.
	Рисунок2. Дети с СМС. Слева — четырехлетний мальчик, справа — пятилетняя девочка (которая показана также на рис.3, справа, в возрасте 15лет). Обращают на себя вниманиевыпуклый лоб, глубоко посаженные глаза, западение средней трети лица.
	Рисунок3. Девочки-подростки с СМС, вызванным мутацией генаRAI1 (слева) и делецией 17p11.2 (справа). Обращают на себя внимание короткий губной желобок, прогения, обусловленная сохраняющимся западением средней трети лица. Шатровидная верхняя губа выглядит нормальной, когда человек улыбается.

Патология почек, а также расщелина расщелина губы и/или расщелина неба встречаются менее чем у 25%больных.

У детей грудного и младшего детского возраста фенотипические проявления СМС могут быть слабо выраженными, поэтому диагноз нередко ставится только в школьном возрасте, когда характерные черты лица и поведенческие расстройства становятся очевидными.

Генодиагностика

Цитогенетический анализ

Общепринятый критерий, позволяющий подтвердить клинический диагноз СМС,— выявление интерстициальной делеции 17p11.2 с помощью цитогенетического анализа с G-окрашиванием и/или с помощью FISH. При проведении FISH необходимо использовать ДНК-зонд к гену RAI1(Vlangos et al 2005). У всех больных с типичной делецией 17p11.2 она видна при G-окрашивании (если разрешение метода составляет не менее 550 полос). Исследования показали, что у 90%больных с СМС делеция поддается выявлению с помощью FISH и что у 70% больных она заключается в выпадении примерно 3,5млн нуклеотидов (Potocki et al 2003, Vlangos et al 2003, Girirajan et al 2006).
Примечание. Однако делецию 17p11.2 часто не замечают, когда цитогенетический анализ проводится по показаниям, отличным от СМС. Поэтому при клиническом подозрении на СМС и предшествующих «отрицательных» результатах цитогенетического анализа исследование повторяют, дополняя его FISH или aCGH.

Молекулярно-генетические исследования

Ген. Единственный известный ген, делеции и мутации которого ответственны за большинство проявлений СМС,— ген RAI1 (Slager et al 2003, Bi et al 2004, Girirajan et al 2005, Truong et al 2010, Vilboux et al 2011).

Исследования

Таблица1. Молекулярно-генетические исследования при синдроме Смит-Магенис
Ген	Метод	Выявляемые мутации	Частота выявления мутаций1	Применение
RAI1	FISH2	Делеция 17p11.2, захватывающая ген RAI13	~95	Клиническая практика
	Секвенирование ДНК	Измененные нуклеотидные последовательности4	5—10%5
	Поиск делеций/дупликаций6	Делеции, захватывающие ген RAI13	~957

Способность данного метода выявить мутацию указанного гена.
При проведении FISH необходимо использовать ДНК-зонд к гену RAI1 или D17S258. Примечание: не все имеющиеся в продаже ДНК-зонды содержат комплементарную RAI1 последовательность (Vlangos et al 2005).
Размеры выявляемых делеций могут зависеть от метода и от лаборатории. Делеции гена RAI1 выявляются с помощью сравнительной геномной гибридизации (aCGH), полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени и мультиплексной лигазной цепной реакции (MLPA) (Truong et al 2008). Поиск делеций/дупликаций в специфическом участке хромосомы и рядом с ним позволяет определить размер делеции.
Мутации, которые обнаруживаются при секвенировании ДНК, включают малые внутригенные делеции/инсерции, миссенс- и нонсенс-мутации, мутации сайта сплайсинга. Делеции/дупликации экзона или целого гена обычно не обнаруживаются.
Секвенирование ДНК (в частности, экзона 3, где локализуются все найденные на сегодняшний день мутации) позволяет выявить мутации гена RAI1 у тех больных с СМС, у которых цитогенетический анализ и FISH не обнаружили делецию 17p11.2 (Slager et al 2003, Bi et al 2004, Girirajan et al 2005, Truong et al 2010, Vilboux et al 2011).
Исследования, выявляющие делеции/дупликации, которые с трудом поддаются обнаружению при секвенировании интронов кодирующих и фланкирующих областей геномной ДНК. Могут применяться разные методы, в том числе количественная ПЦР, ПЦР для амплификации протяженных участков ДНК, MLPA и хромосомный микроматричный анализ, включающий данный ген/ сегмент хромосомы.
Общедоступность хромосомного микроматричного анализа может привести к постановке диагноза СМС в тех случаях, когда он не подозревался.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов секвенирования: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6851/
Информация об аллельных вариантах: см. раздел «Молекулярная генетика».

Тактика обследования

Подтверждение/постановка диагноза

Сначала проводят сравнительную геномную гибридизацию (aCGH). Это исследование выявляет все делеции 17p11.2, а также другие наследственные заболевания, имеющие сходные клинические проявления.
При сильном клиническом подозрении на СМС и отрицательных результатах aCGH можно провести поиск делеций/дупликаций в генеRAI1.
Если поиск делеций/дупликаций не дал результатов, проводят секвенирование гена RAI1.

Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика или предимплантационная генетическая диагностика проводятся при беременностях с повышенным риском после обнаружения в семье соответствующей делеции или мутации.

Генетически родственные заболевания

У лиц с более крупными делециями, захватывающими дистальный участок хромосомы с геномPMP22, имеется риск второго наследственного заболевания— врожденной ранимости периферических нервов.
Лица, у которых вследствие рекомбинации хромосом помимо делеции 17p11.2 имеется реципрокная ей дупликация 17p11.2 (синдром Потоцки—Лупски), отличаются от больных СМС и внешним видом, и поведением (Potocki et al 2000a, Potocki et al 2007).